I FOCOLAI USA E SUD-AMERICA DI SARS-COV-2: PERCHE’? UNA IPOTESI

 

dv2014004Dai dati che vengono rilevati su studi di popolazione in merito alle fasce di età a rischio di covid-19 si evincono alcuni interessanti spunti di riflessione. Ci domandiamo come mai in alcuni stati la propagazione è così rapida ed apparentemente inarrestabile mentre in altri ciò accade in minor misura ed otteniamo alcune risposte di tipo demografico/ambientale:

  • età media (che qui in Italia è altissima…oltre i 65 anni all’insorgenza ma con una mortalità pressochè confinata agli ultraottantenni)
  • patologie associate (cardiopatie, ipertensione, diabete, da sole o in associazione: più ce ne sono e peggio è)
  • stato sociale (servizi disponibili, efficienza della sanità, infrastrutture adatte, ecc.)
  • condizioni di assistenza delle popolazioni a rischio (RSA, ricoveri vari, Ospedali dove si concentrano gli afferenti affetti dalla patologia)
  • sovrappopolazione
  • inquinamento ambientale
  • fattori climatici e molto altro.

Però nelle recenti ondate che avvengono in aree geografiche come Sudamerica e Stati Uniti (specie nella porzione a sud) si nota come alcuni di questi parametri siano inusuali e quello che colpisce è il fatto che coloro che si ammalano tendono ad avere un’età media più bassa (tra i 20 e i 39 anni). Ciò rende i contorni della Covid-19 più sfumati ed apparentemente incomprensibili.

Ma come? Non colpiva solo vecchietti e malaticci? E adesso si mette a colpire i giovani (sia come positività, sia come malattia vera e propria con tanto di complicanze)?

Bene: forse vale la pena di ricordare  che la maggior parte dei decorsi peggiori, oltre ad una maggior suscettibilità generale, avvengono in persone che hanno pluripatologie. Questa è una costante. Chi non ha alcuna patologia associata o non si ammala, o manifesta una sindrome a decorso più benigno e solo raramente cade nella complicanza peggiore (polmonite intestiziale, insufficienza multiorgano, ecc.).

Le mie utili chiacchierate informative coi miei carissimi amici intensivisti mi hanno portato ad approfondire il tema e tra un approccio terapeutico e l’altro, tra i vari farmaci in uso e metodiche di assistenza, si è discusso anche della tipologia dei pazienti. Risulta piuttosto chiaro e costante il fatto CHE PRATICAMENTE TUTTI (con le dovute eccezioni ovviamente…ma si tratta di eccezioni comunque) SONO OBESI O MARCATAMENTE SOVRAPPESO. Sottolineo questo dato perché la sua importanza risalterà in modo evidente anche in una analisi demografica di rischio applicabile a livello planetario.

L’obesità non viaggia mai da sola, prima di tutto. Non si parla mai, per questa patologia, in termini di singolo ente ma di “Sindrome metabolica” come complesso poiché il sovrappeso marcato (e sottolineo “marcato” perché va tenuto in conto il BMI: più alto è il suo valore maggiore la possibilità di pluripatologie associate) comporta:

Dismetabolismi (steatosi epatica, insufficienza pancreatica, diabete)

  • Patologie associate dipendenti non solo dal metabolismo ma dalla massa corporea totale (ipertensione, cardiopatie, insufficienza cardiaca congestizia)
  • Insufficienza ventilatoria primaria
  • Immunodeficienza (primaria) o immunosoppressione (secondaria)
  • Non secondario il fatto che nel grasso staziona la Interleuchina 6 (fonte della tempesta citochinica alla base delle complicanze): più grasso c’è, maggiore la quantità di interleuchina

Teniamo presenti questi dati e facciamo una panoraminca di quanto e come il virus si sta diffondendo nel mondo, anche in zone in cui sembrerebbe che la stagionalità non sia rispettata, in particolare gli Stati Uniti che sembrano veramente nell’occhio del ciclone.

Il CDC di Atlanta (dati 2017 presi da un illustrativo articolo su “Il fatto alimentare” https://ilfattoalimentare.it/obesita-usa-2017-sovrappeso.html) riporta dati allarmanti: nella media “il 39,8% degli adulti e il 20,6% degli adolescenti statunitensi sono obesi. TRA I BAMBINI compresi tra i 6 e gli 11 anni gli obesi sono il 18,4%, mentre NEI PICCOLI TRA I DUE E I CINQUE ANNI la percentuale è del 13,9%. IL TASSO DI OBESITA’ tra gli adolescenti è aumentato del 33% tra il 2000 e il 2016 e di circa il 30% tra gli adulti. La maggior percentuale di obesi (42,8%) si registra tra le persone di mezza età (40-59 anni) e colpisce più afroamericani e latinoamericani, rispetto a caucasici e asiatici. Si tratta dei tassi più alti mai registrati negli Usa. “È difficile essere ottimisti a questo punto”, ha detto il dottor Frank Hu, presidente del Dipartimento di Nutrizione presso la Harvard School of Public Health. “Il trend dell’obesità è aumentato costantemente sia nei bambini che negli adulti nonostante gli sforzi della sanità pubblica per migliorare l’alimentazione e l’attività fisica.” Tra il 2000 e il 2016, il tasso di obesità degli adulti dai 20 anni in su è passato dal 30,5% al 39,8%, mentre nella fascia d’età tra uno e 19 anni è passato dal 13,9% al 18,5%. In totale, circa il 70% degli americani è obeso o in sovrappeso. In nessun gruppo di età si registrata una significativa differenza tra maschi e femmine.”. Gli USA sono il terzo Paese al mondo con il maggior tasso di obesità.

Guardiamo ora la distribuzione delle obesità (adulti e giovani) nei vari stati USA (da Wikipedia, periodo metà anni 2000…ma ora la situazione è in peggioramento): (https://it.qwe.wiki/wiki/Obesity_in_the_United_States#Prevalence_by_state_and_territory) Facendo la somma tra adulti obesi e giovani adulti obesi ci risulta una mappa che rispecchia in modo direi suggestivo l’attuale esplosione di casi che sta avvenendo in USA soprattutto negli Stati del sud (CA, TX, AR, FL, GA)

  • Texas: 83,2%
  • Georgia 79,7%
  • Florida 75,2%
  • California 72,6%
  • Arizona 71,7%

Impossibile non fare deduzioni che divengono ancora più ficcanti quando si associa il dato dell’etnia che mostra una prevalenza di afroamericani ed ispanici (obesi per questioni di povertà e ricorso regolare se non esclusivo a cibi di bassa qualità/costo, ricchi di grassi, spezie, carboidrati semplici; inoltre le categorie che più spesso hanno carenze notevoli nell’accesso alla sanità) che per la covid-19 sono, in queste aree, i bersagli privilegiati.

La situazione obesi in Sud America ricalca quella degli USA:

-Venezuela 67,5%

- Belize circa 40%

- Brasile 52,6% degli uomini e 44,7% delle donne sono in sovrappeso e gli obesi franchi totali fra gli adulti sono il 35% del totale (più o meno come in Italia ma con situazioni organizzative e sanità di marchio assolutamente differente).

Queste considerazioni possono rendere ragione, per gli USA, dei picchi attualmente in atto ed in particolare di:

  1. abbassamento dell’età media all’esordio
  2. decorso peggiore rispetto alla media Italiana

Discutiamo un po’ questi dati: se come è accertato i pluripatologici sono più inclini ad ammalarsi e se le patologie che vengono prese in considerazione (ipertensione, diabete, cardiopatie) sono tutte facenti parte della sindrome metabolica legata all’obesità, forse non dovremmo considerare l’obesità come una patologia “a parte” tra i fattori di rischio ma la dovremmo prendere come movente principale dato che tutte le altre patologie ne sono il corollario. In questo senso possiamo anche valutare il perché i decorsi siano peggiori in questi casi:

  1. Tempesta citochinica
  2. Difficoltà di ventilazione
  3. Predisposizione a non distribuire omogeneamente l’aria nei polmoni (per un fenomeno di insufficienza respiratoria che accompagna regolarmente tutti gli stati di obesità)
  4. Inoltre, per ciò che attiene a questa categoria, c’è da considerare che “le risorse appropriate per le persone con (grave) obesità sono spesso inadeguate negli ospedali ; ad esempio, l’accesso all’imaging può essere limitato dalla mancanza di macchine in grado di ospitare pazienti con grave obesità. Se vengono prese in considerazione anche le esigenze più complesse di sollevamento e movimentazione di persone in grave sovrappeso, esiste il rischio reale che queste possano essere seriamente svantaggiate in termini di assistenza sanitaria.” e quindi possano avere i decorsi peggiori (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cob.12365)
  5. Gli obesi tendono all’immunodepressione anche per fenomeni legati al tipo di vita (spesso o costantemente al chiuso, sedentari, stressati dal punto di vista dell’infiammazione, spesso afflitti anche da patologie muscolari ed ossee croniche responsabili di una costante “all’erta” dei sistemi di mediazione citochinici)

Concludo dicendo che l’ipotesi più probabile per i focolai americani è che sono stati favoriti dal tipo di popolazione e dal fatto che nelle ultime settimane ci sono stati movimenti popolari (manifestazioni) che hanno coinvolto centinaia di migliaia di persone in assembramenti oceanici (vicenda Floyd) interessando in particolar modo fasce appartenenti ad afroamericani e ispanici (risultati essere i più colpiti dalla covid 19). Inoltre sottolineo come IL SOSPETTO CHE L’OBESITA’, COI SUOI ANNESSI COMPLICATIVI, NON SIA “UNA” DELLE PATOLOGIE DI RISCHIO MA CHE SIA LA PRINCIPALE, dato che tutti gli altri fattori di rischio le appartengono come corollari e questo spiegherebbe anche il motivo per cui qui colpisca anche fasce di età più basse, considerando il gran numero di obesi tra adolescenti e giovani adulti.

ALCUNI REPORT SUL TEMA IN LETTERATURA

1) Acta Diabetol 2020 Jun;57(6):759-764.

Influenza and Obesity: Its Odd Relationship and the Lessons for COVID-19 Pandemic

Livio Luzi 12Maria Grazia Radaelli3

Abstract

Aims: Analyze the relationship between obesity and influenza.

Methods: Basal hormone milieu, defective response of both innate and adaptive immune system and sedentariness are major determinants in the severity of influenza viral infection in obese patients. Being overweight not only increases the risk of infection and of complications for the single obese person, but a large prevalence of obese individuals within the population might increase the chance of appearance of more virulent viral strain, prolongs the virus shedding throughout the total population and eventually might increase overall mortality rate of an influenza pandemic.

Results: Waiting for the development of a vaccination against COVID-19, isolation of positive cases and social distancing are the primary interventions. Nonetheless, evidence from previous influenza pandemics suggests the following interventions aimed at improving immune response: (1) lose weight with a mild caloric restriction; (2) include AMPK activators and PPAR gamma activators in the drug treatment for obesity associated with diabetes; and (3) practice mild-to-moderate physical exercise.

Conclusions: Due to prolonged viral shedding, quarantine in obese subjects should likely be longer than normal weight individuals.

2) Rev Med Suisse 2020 May 27;16(695):1115-1119.

Obesity and Risk of Severe COVID-19

André J Scheen 1

Abstract

Obesity represents a higher risk of severe COVID-19 infection, which may lead to the requirement of a mechanical ventilation in intensive care units and premature death. The underlying mechanisms are multiple: alteration of the respiratory performance, presence of comorbidities such as diabetes, hypertension or obstructive sleep apnea, finally inadequate and excessive immunological responses, possibly aggravated by ectopic intrathoracic fat depots. Thus, COVID-19 may challenge the so-called « obesity paradox » commonly reported by intensivists in patients with acute respiratory distress syndrome. These findings require reinforced preventive and curative measures among obese patients to limit the risk of progression towards an unfavorable outcome in case of COVID-19.

3) JAMA 2020 Apr 22;323(20):2052-2059.

Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area

Safiya Richardson 1 2Jamie S Hirsch 1 2 3, et al.

Abstract

Importance: There is limited information describing the presenting characteristics and outcomes of US patients requiring hospitalization for coronavirus disease 2019 (COVID-19).

Objective: To describe the clinical characteristics and outcomes of patients with COVID-19 hospitalized in a US health care system.

Design, setting, and participants: Case series of patients with COVID-19 admitted to 12 hospitals in New York City, Long Island, and Westchester County, New York, within the Northwell Health system. The study included all sequentially hospitalized patients between March 1, 2020, and April 4, 2020, inclusive of these dates.

Exposures: Confirmed severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection by positive result on polymerase chain reaction testing of a nasopharyngeal sample among patients requiring admission.

Main outcomes and measures: Clinical outcomes during hospitalization, such as invasive mechanical ventilation, kidney replacement therapy, and death. Demographics, baseline comorbidities, presenting vital signs, and test results were also collected.

Results: A total of 5700 patients were included (median age, 63 years [interquartile range {IQR}, 52-75; range, 0-107 years]; 39.7% female). The most common comorbidities were hypertension (3026; 56.6%), obesity (1737; 41.7%), and diabetes (1808; 33.8%). At triage, 30.7% of patients were febrile, 17.3% had a respiratory rate greater than 24 breaths/minute, and 27.8% received supplemental oxygen. The rate of respiratory virus co-infection was 2.1%. Outcomes were assessed for 2634 patients who were discharged or had died at the study end point. During hospitalization, 373 patients (14.2%) (median age, 68 years [IQR, 56-78]; 33.5% female) were treated in the intensive care unit care, 320 (12.2%) received invasive mechanical ventilation, 81 (3.2%) were treated with kidney replacement therapy, and 553 (21%) died. Mortality for those requiring mechanical ventilation was 88.1%. The median postdischarge follow-up time was 4.4 days (IQR, 2.2-9.3). A total of 45 patients (2.2%) were readmitted during the study period. The median time to readmission was 3 days (IQR, 1.0-4.5) for readmitted patients. Among the 3066 patients who remained hospitalized at the final study follow-up date (median age, 65 years [IQR, 54-75]), the median follow-up at time of censoring was 4.5 days (IQR, 2.4-8.1).

Conclusions and relevance: This case series provides characteristics and early outcomes of sequentially hospitalized patients with confirmed COVID-19 in the New York City area.

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